2019年10月6日日曜日

ヒューマンエラーを防ぐ努力 インフラにおける水野美紀・真紀問題

数学界でのフェルマーの最終定理のように、平成時代に思春期~青年期を過ごした我々の長年の解けない課題に、「水野 美紀・真紀 問題」がある。

ちょうどわかりやすいページがあったのでそちらに譲る。
https://tomitoko.com/archives/6432

さて、以下は、2014年の日本コンクリート工学会での私が幹事を務めた「コンクリート技術者の若手オープン懇親会(100名ぐらいが参加)」の時に、クイズをしたものである。これ系のネタはよく使う。

次のうどんのメニューの名前を、早押しで、かつ、選択肢の中から選ぶものである。

正確には、早押しではなく、指定したアドレスに、選択肢の番号を書いて、メール送信させる全員参加型ゲームである。同じ正解なら、受信が早い方が勝ちなので、みんな慌てて送信する。



鉄板ネタとして、問題を出題している中で、司会の私が「誤って」答えの「かけうどん」を発言してしまう「ボケ」というか「フリ」も入れておく。一斉に「あらら」となる。

そして、選択肢のスライドは次である。


正答は、次の通りであるが。


その時は、会場からは、「掛け布団にしてしまったよ」などの笑いが漏れた。

ということで、とにかく、紛らわしい選択肢は、とっさの時に間違える。これは人間の性であり仕方がない。

ヒューマンエラーを防ぐ工夫が必要である。色を変える、フォントを変える、他。


田中さん、中山さん、山田さん、でも生じうる。
大林さん、林さん、小林さん、中林さん、これは違うか。


で、四国のインフラにおいて、水野美紀問題があることに気づいているだろうか。地元の高松に戻ってきて7年目であるが、当時18年振りに戻ってきたときに、これは違う!と思ったことが2つある。高松周辺は高校生までに自転車で走り回って土地勘もあるが、わからないことがあった。(両親が転勤で高松を去ったので実家は無く、高松に降り立ったのが出張や観光を除いて18年振りだったので)

・当時は高校生であったが、自身が酒を飲むようになったので、飲み屋の店がわからない。
・当時は自転車移動であったが、自分が車を運転するようになった。そもそも高松に高速道路が全線開通したのが大学時代なので、高速道に慣れていない、ということだった。

そこで面食らったのが、高速道路表示における
 高松
 松山
 高知
 徳島
の表記である。この並びであれば、まだましである。

 高松
 松山
縦書きですか?横書きですか?

今年に入り、スマートIC(インターチェンジ)の入り口を間違えそうになったことがある。

府中湖PAに併設されている、府中湖スマートIC で、高松方面に乗るつもりで、1つめの入り口をスキップして、2つめの入り口で入ろうとしていたが、1つめの看板を誤読して、「あれ、ヤバい」と入ろうと曲がってしまった。実際には入り口は少し先なので思いとどまったが、実はこの看板を越えると、見える範囲には、松山方面という表示が無く(その時そう思った)、単に高速入り口、しか書いていないので、そのまま間違えて入るところだった。1回見間違えるとリカバリーが厳しい。

では、疑似体験しよう。

先に断っておく
 東行きには、高松、徳島、神戸(明石海峡大橋経由)
 西行きには、松山、高知、岡山(瀬戸大橋経由)
がある、という位置関係である。

1)インターの100m手前。私は高松に行きたいので、2つめの入口で入ればいいと認識する。正確には、普段よく乗っているので、そのぐらい覚えている。
この看板は、文字が横書き、であることに留意されたい。さらに、ここには、高知の記述がないことも留意。


2)実際の1つめの入口への交差点が見えてきた。でも、行き先の地名を記したフォントが小さいので、あまり気にしないが、元々「これはスキップするぞ(乗らないぞ)」という頭になっている。


3)しかし、その看板が近づいてきたら、文字が目に入ってしまい、「え?」。
一瞬だったが、横書きの「高松」が目に入ってしまった。


で、今回、急いでこの交差点を曲がって入ろうとしてしまったのである。ここの一連の看板表示において、「高知」という地名が新出であった。

4)ちなみに、上記の1つめの交差点をスキップできたら、2つめの交差点には本来乗るべき「高松」の文字が写真のように出る。でも、「徳島」の文字は新出。



ヒューマンエラーになったポイントは次の通りか。
・縦書き、横書きの混在(途中で変化する)
・高松、松山、高知問題のそもそもの存在
・初めに出てきた看板の地名(4つの地名)と次の地名(3つ+3つ)の不一致(増える)

私のブログには、個人攻撃やネガティブ指摘はしないように運用しているが、これは広い話題なので提示しておくこととする。

学問として、ヒューマンエラー、安全管理、などは人並み以上に学び、実践してきた自負はあるので、建設的な指摘として考えている。

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